奥克兰卫生局不靠谱！因多处护理不当导致一女子死亡
2020年2月11日 11:16
新西兰中文先驱网 Sophie 编译 据RNZ报道，新西兰卫生和残疾委员会（Health and Disability Commissioner，HDC）发现，奥克兰地区卫生局在对一名年轻女性进行静脉血液检测后，对她的护理不合格，导致她死亡。
HDC委员Anthony Hill发现，卫生局在照顾这名女性方面违反了《医疗服务消费者权利法案》。这名女性在验血几天后因败血症引发了致命的心脏病发作。Hill没有透露病人、医院和任何工作人员的名称。
这名病人的母亲说，她认为如果事情不是那样处置的话，她的女儿还会活着。她陈述说卫生局未重视，并忽视了对她女儿的护理。
在2017年的一次手术之后，这名20岁的年轻人被用一根导管插入体内进行血液检测。在下针的位置附近发现了脓样物质，并采集了拭子。这个没有被记录，也没有告诉给该病人的家庭医生。
出院一天后，棉签检测结果显示，有一种细菌“大量生长”，这种细菌通常会导致皮肤感染。
接下来的一天，这位女性的母亲发现她“非常昏睡”，就带她去看医生。家庭医生看到的出院总结里没有提到采集的拭子。她被紧急送往医院，然后被诊断出败血症，或血液中毒。
在医院时，才第一次查看了前一天的棉签化验结果。
这名女子的病情迅速恶化，第二天早上在医院死于败血症引起的心脏病发作。
该女子的母亲在报告中说：“我相信，如果某些事情一开始就避免了的话，我的女儿可能还活着。”
她说，“我相信这些小细节要么被忽略，要么被忽视，要么没有被认真对待……”
Hill发现奥克兰卫生局的护理不理想，并建议该局向病人家属正式道歉，并改变其相关规定。
由于心脏问题，这名女子做了心脏起搏器手术，两个月后，她回到医院接受术后检查。外周静脉导管（PIVC）整夜都插着。这名妇女的临床记录没有显示护理人员在导管插入后的任何时间点检查过导管，直到第二天下午她再到医院，也不知道她什么时候被允许离开医院带着导管过夜。她在报告中被称为A女士。
奥克兰卫生局说，“目前还不清楚是谁做出了允许A女士在外周静脉导管插着的情况下离开病房的决定。它说，血管外科医生不知道导管在A女士过夜时还继续插着。”报告说。
第二天，她回到了医院，她的手臂无法弯曲，而且疼痛难忍。静脉导管被移走了，插入处附近有脓斑，她向护士指出，护士说“没事”。
另一名护士和医生检查了该部位，但没有对感染的可能性提出任何担忧。
“(一名医生)说，‘插入部位看上去没有明显感染’，而A女士看起来情况良好，因此只采集了拭子。”
“无论是A女士的临床记录还是出院总结记录，护士对脓斑的观察……没有任何关于外周静脉导管PIVC插入点、A女士的手臂、或A女士手臂上所见物质的观察记录，也没有与[她母亲]讨论过她女儿的手臂是否感染或她是否需要抗生素的记录。此外，(一名护士)没有记录他取了拭子并把它送到了实验室。”
该女子的母亲和医护人员之间存在分歧，说不清她是否得到了如果化脓了或觉得疼痛就要寻求医疗帮助的建议。
次日拭子检测结果出来了，显示“金黄色葡萄球菌大量生长”。
这名妇女不住在奥克兰，因此她的家庭医生无法在奥克兰卫生局的数字系统上查看拭子检测结果。如果她的家庭医生在奥克兰，他们可以立即看到检测结果。然而，直到第二天晚上，当这名妇女因感染而紧急入院后，奥克兰卫生局的工作人员才看到检测结果。
“J医生认为A女士需要紧急护理，于是她被救护车送往(医院)，下午1点50分到达。医护人员诊断A女士有败血症，并开出高剂量的血管升压药和抗生素。然而，A女士病情迅速恶化，不幸的是，她在第二天上午9点20分死于败血症引起的心脏骤停。”
奥克兰卫生局在事件发生后委托进行了根本原因分析，并告诉HDC，它向工作人员传达了这些问题和情况，改变了指导方针，规定不许人们带着导管回家，并建议定一个合适的保留时间。
“我代表奥克兰卫生局对(A女士)的不幸遭遇表示深深的歉意。我希望我们能在现有的基础上继续努力，改善我们为他人提供的医疗服务，以减少未来发生类似事件的可能性。” 奥克兰卫生局的首席医疗官说。
这位母亲“对奥克兰卫生局的工作人员当时没有注意到她或她女儿的担忧，也没有记录下他们的观察结果表示失望”。
Hill说，奥克兰卫生局对A女士的护理“在几个方面都不够理想”。
报告称，外周静脉导管PIVC检查记录低于护理标准，尤其是在拭子取样时。所有护理A小姐的护士均未在临床记录中记录对PIVC的相关观察。
对A女士的口头指示既没有记录在临床记录中，也没有记录在出院总结中。出院总结中省略了对拭子的预期检测结果的参考，或通知家庭医生在患者前往咨询的情况下跟踪检测结果，家庭医生也没有被告知检测结果。
“出于这些考虑，我发现奥克兰卫生局没有提供合格的护理和专业服务，违反了《医疗服务消费者权利法案》第4(1)条。”
奥克兰卫生局已被要求修改一系列规定，并向HDC确认这些新规定已实施。
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