奥克兰重大手术失误:大型器械被留在患者体内,医管局道歉
2021年6月14日 17:03手术失误是怎么发生的呢?
新西兰中文先驱网 Sophie 编译 据英文《先驱报》报道,在一个“面包和黄油盘大小”的手术器械被不知觉地留在了一名癌症患者的肚子里两周后,病人被紧急送往医院。今天(6月14日),这一医疗事故的调查结果出来了,但患者已经去世了。
重大失误发生两年半后,Waitematā 地区医管局(DHB)的管理层被迫道歉,患者家人说他们之前没有收到过DHB的道歉。
医疗和残疾委员会(HDC)的一位发言人告诉英文《先驱报》,这名40多岁男子的死亡与手术失误无关。
但是他们的家人告诉卫生监督官员,他们非常在意的是当亲人患有侵袭性肝癌时,手术失误对他的化疗造成了本可避免的延误。
他的妻子在报告中说:“我们再强调这个错误对我们家的影响也不为过。”
她告诉HDC,她丈夫在手术失误后疼痛难忍,精神健康状况明显下降。
出于隐私原因,报告中没有提及这一家人的名字。
重大手术失误
这名男子于2018年12月在Waitemata 医管局接受紧急手术,治疗结肠穿孔。
两个多星期后,他因腹痛和恶心被紧急送往医院。
影像检查发现,一个手术器械在术后不慎留在了他的腹部。
四天后,他接受了移除器械的手术,结果发现这是一个Alexis伤口保护牵开器(AWR)——一种用来固定手术伤口的工具。
今天,DHB被认定违反了《医疗服务消费者权利法案》,因为它未能照顾好一名正在接受手术的男子。
DHB因此得到了一些建议,以确保错误不会再次发生,包括:更新制度,以确保清点了所有的手术器械,随机审计10个手术程序和给工作人员额外安排培训,以“提高警惕性和意识到可能面临的问题”。
HDC专员Morag McDowell说,这起事件突出了假设一个极不可能发生的事件不会发生的风险——这次是落下了一个大型手术器械。
“这也指出了手术期间例行安全检查的重要性。”
那位悲伤的寡妇告诉McDowell,最初Waitematā DHB没有人适当地做出道歉。
她说,如果工作人员立即承认错误,并立即为错误道歉,她和丈夫会接受,但事实并非如此。
此外,DHB也被转介诉讼主任,以决定是否应采取任何法律行动。
在这份报告中,DHB说,他们对这名男子及其家人造成的痛苦,以及由此对他的治疗造成的任何影响,表示诚挚的歉意。
DHB官员告诉HDC,他们的团队对事故进行了反思,也表达了他们对这名男子以及这起事件给他带来的痛苦的关心。
手术失误是怎么发生的呢?
DHB说,这个器械不包括在最后的清点表中。DHB的手术室清点制度没有列出要计数的具体项目。
官员们还说:“手术时间很长,工作人员可能很疲劳,这可能是未能发现AWR被落下的原因。”
今天,Waitematā DHB的管理层发声明说,他们已经与患者家人见面,并做了正式道歉。
声明说:“我们认可HDC的报告,公开道歉,并真诚面对有关人士所经历的痛苦。
“我们本承诺为每个人提供最好的护理,在这一事故中,我们提供的护理没有达到这一承诺,也没有达到我们期望的高标准护理水平。”
它说已经就建议内容进行了改正。
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