又一起医疗事故!医生开相克药物 或导致病人大出血而死
2019年8月5日 16:06新西兰北岛湖区DHB医生错误地开了不相容的药,或导致一名妇女死亡。
新西兰先驱报中文网 Danielle 编译一名75岁的妇女意外死亡,原因是新西兰北岛湖区卫生局(Lakes District Health Board,以下简称DHB)的医生给她开了两种不应该同时使用的药物。
卫生及伤残事务专员Anthony Hill调查了此事,强烈批评了这位医生的“医疗失误”。并发现,DHB违反了一项“安全网”计划,未能在必要时对处方进行检查和质疑。
出于隐私原因,这名女子的名字没有透露。2016年,她因疑似肺栓塞(PE)被紧急送往医院。肺栓塞指肺中的一条或多条动脉被血凝块阻塞的状况。那天,医生给她开了一种叫做依诺肝素(enoxaparin)的药物来防止血栓。三天后,在她被确诊患有PE后,除了依诺肝素,她还服用了另一种血液稀释剂达比加群(dabigatran)。
这两种药物都可以用于治疗PE,但不能同时使用。
结果她大出血,被迅速送往重症监护室,而后病情恶化。
开错药的医生告诉她的家人,“潜在的开药错误”可能是导致她死亡的原因之一。他向她的家人道歉,之后不久这位女士就去世了。
虽然Hill对该医生在不应该同时开这两种药物的情况下开了处方持批评态度,但Hill调查发现,当时对这两种药物的使用普遍缺乏不太明确。
Hill说:“药品审查(pharmacy review)是检查处方的一个重要安全网,有时也会对处方提出质疑。”
他发现,除了用药错误之外,该DHB在使用现有工具/器械和策略上,还存在其他问题。Hill说,这名妇女在住院期间病情恶化,DHB如果使用了他们的沟通工具/器械,她的护理可能会更快升级。
专员Hill表示,向该家庭披露用药错误的方式并不理想。他对DHB公开披露政策的内容,以及与员工沟通的政策,均提出批评。
DHB被要求,要做出一些改变,来改进它的策略、指导方针和文档,以确保在发生错误时能够更好地进行安全防护。
Hill还要求DHB向死者家属道歉。
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