高血压悄然袭来，就得终身服药吗？

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年轻人也会得高血压？没啥不舒服，血压高一点真的有那么严重吗？得了高血压，是不是就要终身服药？

这一期，我邀请到上海交通大学医学院附属新华医院心血管内科孙健教授，把高血压这件事彻底讲明白。原来，高血压最危险的地方，恰恰就在于——它常常悄无声息。

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菠萝：前段时间很多人关注的张雪峰事件，让整个社会对心脏健康都更关注了。

孙健教授：我的看法是：第一，把该做的检查都做了，买个放心；第二，哪怕十个人里只查出一个有问题的，对那个人来说也是巨大的获益。而且有些心脏病并没有那么严重，早点查清楚、早诊断、早治疗，也不算过度。

比如一个三四十岁的女性感觉不舒服，99%的情况下没有太严重的器质性问题，那检查做到适可而止就行。但一个30岁的男性就不好说了——因为男性没有雌激素的保护。

菠萝：所以猝死的男性比例要高很多？

孙健教授：高很多，我指的是心梗。尤其是猝死的，男性高很多。在这个事件中，科学地讲，跑步以7.5公里为限。7.5公里以下，相对比较适度，对健康是有益的；超过7.5公里，就过犹不及了。马拉松肯定不是一个健康的运动方式。

菠萝：关于高血压，大家经常会有哪些误区？

孙健教授：一些初诊高血压或者比较固执的患者，经常跟我说一句话：孙医生，高血压药我一旦吃就要吃一辈子。他们的逻辑是：我坚持不吃，就不用一辈子吃药了。其实这个想法挺荒谬的。我马上会回他一句：一辈子吃药，首先得有一个前提——你有一辈子的机会去吃药，这才叫一辈子吃药。高血压如果不吃药、不控制血压，各种并发症会陆续出现。到那时候，你的生活还能自理吗？你还有机会吃药吗？如果做不到这一步，那就真的没有“一辈子吃药”这回事了。

其实不光是高血压药，很多药都是这样，比如降血脂的他汀类、房颤抗凝的药。在医生看来，这些药是必须要吃的——因为你吃了药，风险降低了，才能好好吃药、好好生活。

举个历史例子：“雅尔塔三巨头”——罗斯福、斯大林、丘吉尔，三个人都是因为高血压去世的，因为那个年代没有有效的降压药。为什么大家总觉得罗斯福昏昏沉沉的？因为当时给他用的其实是镇静药。

菠萝：我们都知道高血压不好，脑出血是很晚期的事情。平时血压高一点，到底会带来什么样的危害？

孙健教授：你可以把高血压想象成家里的水管，正常压力下，水流平稳，不会出问题。但血管其实没那么“强劲”，它柔软有弹性。血压一高，血管就不得不对抗这种压力——软的东西受到挤压会膨胀，但血管不是气球，它会反过来抵抗，结果就是血管变硬，我们称之为“动脉粥样硬化”。血管硬化之后，各种问题就跟着来了。这是血管层面的变化。

再看心脏。血压的压力来源是心脏。外面压力高了，心脏要把血液输送到全身，就得顶着高压工作，于是心脏只好拼命干活。久而久之，心肌会肥厚，最终可能导致心力衰竭。同时，心脏自身的血管也会硬化，出现冠心病等等。

菠萝：那头晕、脑袋昏沉，能作为判断高血压的依据吗？

孙健教授：从本质上说，高血压没有特异的症状。什么叫特异症状？只要你出现这个症状，就一定是高血压。像头晕、心慌、胸闷这些，可能跟高血压有关，但其他病也会引起，不是高血压独有的。

只能说，如果你感到头晕，那就提醒你去量一下血压，这对你有好处。所以我建议：经常量一量，每天或者至少每周测一次，用家用的血压测量计就可以。尤其是秋冬季节，冬天冷，血管收缩，血压往往会更高，我建议增加测量频率。夏天倒不用多量，因为天气热，血管扩张，出汗多流量也会少一点，没有高血压的人不会高，有点高血压的人反而可能降下来，所以不能用夏天的血压值来判断自己血压是否正常。

菠萝：现在年轻人得高血压是不是也挺多的？

孙健教授：年轻人得高血压的确实越来越多了，主要有几个原因。第一个是遗传。如果父母一方有高血压，子女的遗传概率大概在30%-50%；如果双方都有，那概率就更高了，大约在40%-60%；如果双方都没有，那概率就很低了，基本是个位数。

第二个原因就是社会压力大，加上工作方式、工作强度、熬夜打游戏，还有高糖高脂高盐的饮食，这些都和高血压有关系，属于不健康的生活方式。对于年轻的患者，我们不能光开药就完事，还要排除继发性高血压。大多数高血压患者就是吃药控制，但大约5%的患者是因为其他疾病引起的，而且年龄越小，这个比例越高。比如肾动脉狭窄，或者肾上腺长了个瘤子、分泌一些让血压升高的东西。

菠萝：以前我一直觉得高血压跟肥胖关系很大，但我身边有两个高血压患者都特别瘦，这是什么原因呢？

孙健教授：肥胖是一个危险因素，但不代表不胖就一定没问题。你可以换个角度想：他现在瘦，如果胖起来试试看，可能情况更差。所以只能往好的方面想——瘦至少比胖要好一点。可能你也有遗传因素，或者心理、社会节奏、压力等其他原因。既然已经得了，就安慰自己：比我胖的时候已经好多了。

菠萝：我还听说，血压和昼夜节律也有关系。是不是清晨或凌晨特别容易出现心梗、脑梗，就是因为那段时间血压更高？

孙健教授：人体白天主要以交感神经兴奋为主，晚上则以迷走神经兴奋为主。简单来说，一个让你兴奋，一个让你安静睡眠。睡着的时候，不光血压低，心跳也慢。到了清晨，人逐渐醒来，从迷走神经主导的状态切换到交感神经兴奋的状态，在这个转换过程中，容易出现问题——很多心梗都发生在这个时段，但不一定是血压高直接引起的，而是因为神经兴奋状态的改变，导致肾上腺素等激素分泌增多，从而引发一系列事件，这种情况更为常见。

菠萝：高血压的诊断标准到底是什么？是统一的，还是不同年龄段不一样？

孙健教授：高血压的诊断标准就是靠量出来的数据说话。这个标准在历史上不是一成不变的，它一直在变。以前没有有效的药物，对这个病的认识也不够。后来大家相对公认的是140/90。美国那边更激进一点，定的是130/80。但我们黄种人和欧美白人不一样，所以140/90相对更适合中国人。

当然，我也不敢说将来不会变，但要变其实挺难的。因为要改动标准，需要做几万甚至几十万人的研究，专门比较130/80和140/90的区别。而且血压本身一天当中就有波动，你该拿哪个时间点的数据来算呢？

菠萝：如果一个30岁的年轻人血压140/90算合适吗？还是说年轻的时候需要控制得更低一些？

孙健教授：年轻人可以控制得稍微低一点，当然也不能太低，比如低于110/70就不太好了。但年纪大的人就不一样了。他们的血管已经硬化，血压波动很大，一不小心就掉到100或90了，不像年轻人那样血管弹性好、身体能耐受。如果非要让老年人也达到130/80的目标，很可能就矫枉过正了，反而会带来问题。所以对老年人，以前我们说控制在160/90以下就可以，现在也希望尽量在140左右，不用控得太极端。因为血管已经硬化了，适当的血压高反而能保证更好的血流和灌注，有点压力才能把下面的血供好。如果压力太低，供血供不上，也是个问题。

正常来说，低血压的标准是90/60以下。但对于长期高血压的患者来说，可能血压降到100或者110时，供血就已经不行了。因为他的身体已经长期适应了较高的血压水平，阈值自然就往上提了。

菠萝：如果有个年轻人血压到了150，但他说自己没有任何症状，不想吃药，觉得也许自己就是能耐受这个血压。您一般会怎么处理？

孙健教授：首先，我会让他多量几次，确认血压确实是高的——一天内分几次或者分几天量都可以。看病本身是一个统计学的概念：如果你一直这么高，迟早会出问题，虽然也有个案啥事没有，但放在整个人群里，一定是吃药比不吃药要好。还有一点：你现在没问题，不代表将来没问题，所以，我还是建议用药。

菠萝：现在年轻人确实压力挺大的。压力一上来，血压就容易升高。这个变化是可逆的吗？

孙健教授：短暂的压力上升，比如你去跑步，心跳一定会加快、血压也会升高，这是身体的正反馈机制——需要心跳快、血压高来增强运动能力，让你跑得更快。但如果你长期处于高压状态，就会造成不可逆的后果，而且这是一个恶性循环：你一直紧张焦虑，就会持续心跳快、血压高。人体会分泌一种叫神经递质的激素，这种激素分泌过多，并不像吹气球那样——这次吹起来放了气马上就能恢复原样，下次再吹还能回到原来的状态。反复多次以后，它就回不去了，最终会造成长期的损害。

菠萝：所以说长期压力大确实要控制，对血管很不好。说到压力，我作为两个孩子的父亲，经常在网上看到一些很惊悚的说法：陪孩子做作业，父母一上火就心梗了，或者直接进医院。你们在医院真的见过这种因为辅导作业导致的急性心血管事件吗？

孙健教授：这些家长大多还年轻，身体耐受性好，也比较健康，发生严重问题的概率并不高。但凡事总有例外，极端的案例确实也碰到过。还有一种情况，其实属于惊恐发作，或者说焦虑的大爆发，本质上是心理问题。患者会觉得胸闷得不行、喘不上气，但并不是器质性的问题，只是心理层面的剧烈反应。

菠萝：高血压的药物一般分成哪几类？

孙健教授：高血压的药物一般可以分为五类，最新又增加了一类，算下来是六类。

第一类：利尿剂。原理很简单：血压高了，帮你把体内水分排出去一点，血容量降低了，血压自然就下来了；常用的利尿剂有托拉塞米、螺内酯、阿米洛利等。但现在我们反而不太喜欢把它当主力，因为它太基础了，单纯减少容量会带来不少副作用。所以我们通常只是在血压降不下来的时候，加一点小剂量的利尿剂作为辅助，比如半片的氢氯噻嗪搭配在其他药物里。

第二类：β受体阻滞剂。它是一种“万金油”，几乎所有的心脏病都能用，除了心跳太慢或血压太低的人。它本身的降压作用并不强，但能改善患者的预后。比如一个既有高血压又合并心力衰竭的人，用了β受体阻滞剂之后，血压可能只降了一点点，但生存率却提高了。如果这个人还有房颤，用了这类药，既能降血压又能控制心跳，效果也挺好。所以β受体阻滞剂的使用，主要看患者有没有其他合并症，有的话加上去能起到协同作用。

第三类：ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）。大家记住最后两个字是“普利”就行，比如雷米普利。这个药用得挺多的，但有一个副作用是干咳，另外孕妇不能用，有双侧肾动脉狭窄的病人也不能用，少数人还可能出现血管神经性水肿等副作用，但它的降压效果还是挺强的。

第四类：ARB（血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂）。这就是常说的“沙坦”类，比如氯沙坦、缬沙坦、替米沙坦等。ARB的效果和ACEI差不多，但副作用更少，所以现在临床上用得更多。ACEI和ARB跟β受体阻滞剂有点像，它们本质上虽然是降血压的，但对心衰、抑制和改善心脏重构也有帮助。甚至一些房颤患者也会用，因为房颤会导致心脏扩大，这类药物能让心脏在一定程度上缩小，也就是“逆重构”。这些患者用药除了治疗高血压，希望能顺便起到其他方面的好处。

第五类：CCB（钙离子拮抗剂）。这就是 “地平”类，比如氨氯地平、非洛地平等。它可以说是降压药里的“王牌”，用的人最多。它受众很广，从老人到年轻人都能用，即使有轻度肾功能不全也可以用。肾功能进展到后期，ACEI和ARB不能用了，但CCB仍然可以用，而且它的降压作用比ACEI、ARB还要稍强一些。它唯一的遗憾是不像β受体阻滞剂、ACEI、ARB那样，在心脏方面有额外的广谱好处。比如一个得过心梗的人，如果能用ACEI或ARB，就不会优先选CCB，而会用ACEI或ARB；如果这个人有房颤，我也不太会选CCB，因为有一部分CCB会让心跳变得更快，反而不好。

当然也有例外：有些人本身心跳偏慢，常规只有五十几次，那我可能会选CCB里的硝苯地平控释片，因为它吃了以后会反射性引起心跳加快，对这个病人来说有一举两得的效果，但这种情况少见。大多数情况下，我们不会单独用CCB，而是在联合用药、血压降不下来的时候，从ACEI或ARB里选一个，再和CCB联用，这种情况更多见。

第六类：ARNI（血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂）。这个药叫沙库巴曲缬沙坦钠，是沙库巴曲加上一个ARB，有100毫克和200毫克两种规格。为什么讲这个药呢？我觉得它挺神奇的。我们接触它的时间不算长，但它有时候会带来很惊喜的表现。

第一个惊喜就是回归本质——降压，而且有些病人对这个药非常敏感。有的人吃100毫克效果就非常好，今天我刚碰到一个病人，吃了一片血压就降到九十几了，我说那你就吃半片也行。不过我们还没完全摸索出规律，个体差异很大。另一个惊喜是用于心力衰竭的患者。如果医生诊断你为心衰，特别是收缩功能不全、射血分数下降的那种，那真的跟判了恶性肿瘤晚期差不多，预后非常差。用了这个药，我们看到射血分数恢复了——像我们正常人可能是六十多、七十多，这个人只有三十多。用了三个月没变化，继续用到半年变成四十多，用到一年变成五十多，这样的情况还不少见。

这个药本身在中国获批的第一个适应症就是治疗心衰，后来有人发现它降血压的效果也很不错，所以又批了高血压的适应症。现在我们经常会这样考虑：如果你有心衰，尽量要让他用这个药，哪怕有些人血压偏低，只要还有100左右，我都会跟他说，哪怕你只吃四分之一片、八分之一片——虽然这是个降压药——我也希望你吃一点，希望能从中获得心脏方面的好处。

菠萝：刚才讲到药物有很多类。如果患者一线治疗后效果不好，临床上一般会怎么处理？是直接换一种药，还是在原来基础上再加一种？

孙健教授：大多数情况下我们还是联合用药，当然还要看你本身血压多少，本身血压就在170的，我们上来就可能联合了。在高血压用药过程中，坚持测量很重要。很多人来看高血压，都会拿个小本子，把早中晚的血压都记下来给我看。如果我看数据没问题，就不给他调药。但如果血压在160-170左右，甚至更高，我就会给他加药。所以监测很重要，关键是看出趋势，根据大多数时候的数据来进行个性化调整。

菠萝：临床上糖尿病有一个说法叫“逆转”，高血压也有这种说法吗？

孙健教授：其实你说的就是“断根”。我觉得能不能逆转，主要看这个人本身的基础状态。

比如有的人本来生活就很自律，体型苗条，饮食也不乱吃，那逆转其实挺难的——因为本来就没有什么可改进的余地。但有些人偏胖、肥胖，平时胡吃海喝、经常熬夜，这种人我会跟他说：

第一，你现在先乖乖把药吃上。第二，从现在开始坚持吃药、锻炼、控制饮食，养成健康的生活方式。大概率过三四个月，你就可以不用吃药了，等到半年，如果你通过前面的努力回到了一个相对健康的状态，我不能保证你终身都不再得高血压、终身不用吃药，但有可能暂时不用吃了，这种情况确实是存在的。

菠萝：还有一类更极端的情况，就是难治性高血压，怎么吃药调整都降不下来的患者，现在有什么别的办法吗？

孙健教授：难治性高血压是这样判断的：第一，用药数量上要符合标准——至少三种药物加上利尿剂，用了确实效果不好。第二，还是要排除其他原因引起的继发性高血压，也就是前面说的那5%左右由其他疾病引起的情况，先把那些病治好。

如果这两方面都排除了，现在有一种方法叫“肾动脉消融”，准确说是消融肾动脉外面的交感神经，简单讲就是通过消融降低肾动脉周围交感神经的兴奋性，再通过身体的反馈机制，使全身的交感神经活性下降，从而达到降压的目的。因为交感神经过度活跃不仅会引起血压升高，还和前面提到的恶性心律失常等密切相关。

菠萝：现在有一种手术可以用来治疗非常顽固的高血压。但对普通人来说，应该还是先考虑吃药，没必要去考虑手术，对吧？

孙健教授：其实这个手术本身并不复杂。它叫RDN，也就是去肾交感神经术。目前临床研究已经证实，对于顽固性高血压，可以做这个手术来辅助降血压，但不是说一得高血压就去做。这项技术在过去十多年里经历了不少波折。一开始出来的时候，大家觉得它非常好，不仅对高血压有效，因为抑制交感神经兴奋能改善很多问题，甚至降低猝死风险，对恶性胰岛素抵抗也有帮助。但后来有一个大型研究得出结论，说这个手术似乎没什么用，结果一下子就跌入谷底。再后来，又有其他研究证实它确实有效，于是大家的热情又高涨起来。所以，现在我们的原则是：只针对真正的难治性高血压患者，普通高血压患者不做。因为高血压人群太大了，如果每个人都去做，不仅要考虑医疗负担，还要权衡风险。

菠萝：我们经常讲“三高”：高血压、高血脂、高血糖，这三个都算是慢性病。有人就问，这三个在治疗时有没有优先级？

孙健教授：这几个是有优先级的，但我还是希望尽量一起控制。反正都要吃药了，何必厚此薄彼呢？风险始终存在。

对医生来说，一个危险因素是1，另一个是1，但1+1往往不等于2，可能大于2，再加一个1就远大于3了。所以应该努力把所有指标都控制好。即便都控制好了，也回不到普通人的健康水平，还是比正常人风险更高。那如果不控制，岂不是更差？

如果非要从三个里面选一个优先控制，我会选高血糖，也就是糖尿病。糖尿病对身体的危害，尤其是对心血管的危害，是全方位的。从解剖学上讲，有一个概念叫“冠心病等危症”——意思是得了糖尿病，就相当于得了冠心病。而且糖尿病人发生冠心病时，往往病变更弥漫、更难处理。糖尿病还会引起心肌病变，导致心脏输出功能减弱，还与心律失常、瓣膜病等多种问题相关。所以糖尿病肯定排在第一位。

菠萝：现在这些药物也迭代了很多代，大家担心吃药主要是怕对肝、肾有影响。那目前这些药物对肝肾的影响，是不是还是比较可控的？

孙健教授：这其实是一个很容易传播的谣言，临床上我们看到的情况并不是这样。

首先，降压药对肝和肾的影响非常小。有些药物，比如ACEI、ARB这类，对于早期肾功能不全的患者，反而是应该用的，因为它们可以缓解甚至逆转肾功能的恶化。当然，如果肌酐持续升高，那肯定不能用——这时候监测就非常重要。我们要看肾功能的趋势：如果往好的方向发展，更应该用；如果往坏的方向发展，就停用这类药物。对肝功能的影响就更小了。利尿剂如果大剂量使用，确实可能影响肾功能，但大剂量使用时医生一定会密切监测。

总的来说，我们认为降压药对肝肾的影响并不大，最重要的是定期监测。通常开药后一个月、两个月，最迟三个月，医生一定会让你抽血化验，看看血脂、肝功能、肾功能等指标。只要监测一次、第二次也没问题，再出事的概率就很低了，基本上可以放心。

其实，中药才是更需要医生指导的药物。中药有时讲究“以毒攻毒”，确实会对肝肾造成影响，比如雷公藤、马兜铃等，不能乱吃。一定要去正规医院，让医生开具方剂，在正规指导下用药并加强监测。

菠萝：吃药控制一段时间以后，发现血压不高了，是不是可以考虑停药？

孙健教授：首先，要看血压控制在什么程度。如果是110/70，那确实应该减药。但如果你能维持在130/80左右，控制得已经很好了，为什么还要停药呢？停药之后血压肯定会升上去的，没必要。

如果实在想停药，那就加强监测——先测一个星期，如果高了再吃回去。但更稳妥的做法是：先减到半片，如果血压还是很好，那就维持这个剂量，千万不要突然完全停药。有些药物，比如β受体阻滞剂，停药后1到2周会出现心率反弹，甚至引发心梗。

菠萝：现在很多医院开不到原研药了，去药店买价格又贵，而且是需要长期吃的药。您遇到这种情况会给出什么建议？

孙健教授：如果你经济条件允许、也特别相信原研药，那没关系，自己去药店买就行。但有的人确实长期自费承受不起。比较好的做法是，让医生推荐一个临床上用得比较多、口碑不错的国产替代药。很多人用了国产替代药，控制得也挺好的。那种“进口的一定好、国产的一定不好”的想法，往往会造成不必要的偏差。

当然，也确实有少数人用了国产药血压控制不理想，可以尝试换药，或者联合用药。比如原来吃10毫克的某种药，在等效的前提下，换成两个药各吃5毫克，可能效果比单吃10毫克更好，因为剂量越小，副作用通常也越小。慢慢试用不同的替代方案，大多数情况下是能找到合适的替代药的。

菠萝：最后一个问题，在您的成长过程中，有没有哪个建议对您特别有影响或者帮助特别大？

孙健教授：我初中毕业时，一位同学送给我一句话：“宠辱不惊，望天上云卷云舒；去留无意，任庭前花开花落。”这句话我一直记着。

人生总有各种波折，有取舍，有去留。心里反复默念几遍这句话，心态会慢慢放松，看淡很多事情，也就没那么焦虑了。其实除生死之外，没有真正的大事儿。很多事情放下了就放下了，想开了就想开了。太焦虑无助解决问题，对自己对别人都不好。作为一名医生，遇到事情一定要放松、淡定，这样才能更好地帮病人渡过难关，争取一个更好的结果。

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